如何判讀腦的MRI健康檢查？－沈戊忠醫師的部落格

如何判讀腦的MRI健康檢查？

磁振造影(magnetic resonance imaging, MRI)是高階影像健康檢查中使用最廣泛的檢查儀器

，除了心臟及肺部使用電腦斷層攝影(computed tomography, CT)之外，因為MRI沒有輻射線，全身各部位包含腦、口腔頸部、脊椎、腹部、骨盆腔、骨骼肌肉、乳房，都是使用MRI做檢查。

我在醫院也負責MRI在神經系統，即腦、頭頸、脊椎的健康檢查判讀。因為年資較深，經常會有健檢顧客在看到報告之後，會再找我重看，或協助做說明。我發現腦部的健檢，如果弄懂大血管及小血管的觀念，對於了解腦的檢查會很有幫助，尤其醫師公會的朋友都有醫學背景，經我解說之後，往往有恍然大悟的感覺。

本文我簡要的介紹腦的健康檢查中大血管及小血管的觀念。

大血管:

大血管(large vessels)，是指總頸動脈(common carotid artery, CCA)，內頸動脈(internal carotid artery, ICA)，前、中、後腦動脈(anterior, middle, posterior cerebral arteries, ACA,MCA,PCA)、基底動脈(basilar artery)、椎動腦(vertebral artery)等等，在MR血管攝影(MR angiography, MRA)都可詳細一一檢視：

看腦的MRA 有二大重點:

尋找動脈瘤(aneurysm) (圖1)
破裂會造成蜘蛛網膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage, SAH)，SAH是一種很恐怖，但一般人比較陌生的中風。40歲以上可能就會有aneurysm，好發位置在circle of Willis四週的動脈，MRA可以很清楚呈現。如有aneurysm，MRA大致上都能偵測到，甚至於過份敏感，有時血管轉彎，血管發出處擴張會被誤為是aneurysm。小於2mm的aneurysm是可以追蹤的，一般是3mm以上才需進一步做導管血管攝影，並予以栓塞，以防止破裂出血，造成SAH。
偵測粥狀動脈硬化(atherosclerosis) (圖2)
MRA呈現狹窄、血流減低，甚至阻塞。動脈硬化是全身性的，腦血管如有硬化也代表心臟血管及全身各處的動脈也有硬化，而MRA看頸動脈及顱內動脈最清楚、最方便，成為檢視全身動脈硬化的影像指標(imaging marker)。
(carotid bifurcation)，因為這裡的動脈硬化狹窄會直接使腦部血流不足，甚至形成血栓流入腦內引起腦梗塞中風，但多數的健檢MRA沒有包含bifurcation，客戶自己可以提出要求或加錢讓MRA可以包含bifurcation。

腦的小血管病變(small vessel diseases, SVD)

腦的小血管一般醫師可能比較沒有概念，我們先由最常見的高血壓出血性中風在新英格蘭醫學期刊(The New England Journal of Medicine, (NEJM )一張繪圖(圖3)可以看到，出血中風好發於被殼 (putamen)、視丘(thalamus)、腦幹的橋腦(pons)、小腦(cerebellum)等深層灰質(deep gray matter)，這些位置都是由MCA、PCA、Basilar art的穿透動脈(penetrating artery)因動脈硬化破裂所致。這些penetrating arteries就是所謂的小血管(small vessels)，small vessel在CT、MRI影像學是不容易看到的，在DSA可看到，但血管太小，仍不能用於診斷。

另外大家比較熟悉的小洞性梗塞(lacunar infarction)，也是好發於上述深層灰質，另外再加上內囊(internal capsule)、放射冠(corona radiata)等深層白質(deep white matter)，這些白質也是由penetrating arteries供應的，因這些小動脈硬化而阻塞引起lacunar infarction。

這些penetrating arteries會因三高，尤其慢性高血壓，以及年紀大，或基因問題引起動脈硬化(arteriosclerosis)，在病理學上這種小血管硬化又有一特殊名詞 [透明樣細小動脈硬化(hyaline arteriosclerosis)]。

慢性高血壓，也會引起淺層小血管髓動脈(medullary artery)的硬化，稱為類澱粉狀血管病變(amyloid angiopathy)。

這些深層的small penetrating arteries硬化形成hyaline arteriosclerosis或淺層medullary arteries 形成amyloid angiopathy會引起下列五種腦的小血管病變(small vessel diseases, SVD)：

出血性中風，就是高血壓出血性中風及皮質出血性中風(圖3)。
其實多數時候只引起無症狀的小出血(microbleed) (圖4)。
小血管硬化引起lacunar infarction，只1/4有症狀，3/4沒有症狀 (圖5)。
小血管硬化引起週邊白質病變病變(white matte disease)或稱白質軟化(leukoaraiosis) (圖6)。
血管傍空間擴大(perivascular space widening) (圖7)。

以上3/4 的lacunar infarctions以及microbleed，leukoaraiosis，雖然沒有症狀，然而在MRI可以很明顯呈現，就成為診斷SVD的影像指標(imaging markers)。

MRI如何看SVD影像指標?

Microbleeds (圖4): 以T2*WI或SWI、SWAN可看到血鐵素(hemosiderin)沉積的小暗點，在深層是小動脈hyaline arteriosclerosis引起小出血，淺層是amyloid angiopathy引起的小出血。Microbleed是出血性中風的指標，健康檢查時如看到microbleed, 就要認真控制高血壓，以避免較大量出血成為真正的中風。
Lacunar infarction(圖5)，用T1WI、T2WI、FLAIR可以看到。健康檢查的MRI通常是看到沒有症狀的慢性lacunar infarction, 多數會空洞化，稱為小洞(lacune)。
Leukoaraiosis (圖6): 最常見，有二型，一是腦室傍，一是皮質下，包含腦幹，在T2WI及FLAIR呈現高訊號，尤其FLAIR可看到這些有病變的白質呈現高訊號，非常清楚。